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▼認定調査委託事業者　各種届出様式

• 認定調査票送付書 (PDFファイル s10001229.pdf 47.2KB)
  認定調査票提出の際に添付してください。
  
  
• 認定調査委託料振込依頼書 (PDFファイル s10001230.pdf 67.6KB)
  横須賀市の要介護認定調査委託事業者で、認定調査委託料の振込先口座に変更があった場合に提出してください。
  
  
• 認定調査委託料振込依頼書（記入例） (PDFファイル s10001231.pdf 244.2KB)
  認定調査委託料振込依頼書の記入例です。
  
  
• 認定調査に従事する者に係る名簿 (PDFファイル s10001232.pdf 72.5KB)
  横須賀市の要介護認定調査委託事業者に所属する介護支援専門員で認定調査に従事する方について提出してください。 また、すでに名簿を提出している方が退職（異動）等により認定調査に従事することがなくなった場合には、退職（異動）年月日を記入し提出してください。
  
  
• 認定調査に従事する者に係る名簿（記入例） (PDFファイル s10001233.pdf 259.9KB)
  認定調査に従事する者に係る名簿の記入例です。
  
  
• 認定調査委託事業者変更届出書 (PDFファイル s10001234.pdf 68.6KB)
  横須賀市の認定調査委託事業者で、事業者名称、所在地等が変更になったときは提出してください。
  
  
• 認定調査委託事業者変更届出書（記入例） (PDFファイル s10001235.pdf 239.5KB)
  認定調査委託事業者変更届出書の記入例です。
  
  
• 認定調査員証交付申請書 (PDFファイル s10001236.pdf 322KB)
  横須賀市の認定調査に従事する者に係る名簿に登録されている認定調査員で、認定調査員証の交付を希望されるときは提出してください。 両面印刷（コピー）してご使用ください。
  
  
• 認定調査員証交付申請書（記入例） (PDFファイル s10001237.pdf 290.8KB)
  認定調査員証交付申請書の記入例です。